A emissão do relatório médico é direito do paciente. O documento contém, de forma detalhada, as informações necessárias para a realização de perícia médica, sendo de extrema importância para o gestor hospitalar.
A seguir, você vai conhecer a diferença entre os tipos de relatório médico e as orientações do Conselho Federal de Medicina (CFM), além de como desenvolvê-lo sem erros. Acompanhe!
O que é o relatório médico?
O relatório médico é um documento que conta com a descrição completa sobre o caso do paciente. Com validade jurídica, o relatório tem natureza declaratória, abordando tratamento e evolução do caso, contudo, não envolve um diagnóstico.
O objetivo do relatório médico é descrever o estado do paciente, sendo utilizado para:
- análise do Instituto Nacional do Seguro Social (INSS);
- planos de saúde;
- concessão dos benefícios garantidos por lei.
Além disso, o recurso pode ser usado quando o paciente escolhe trocar de médico ou instituição, permitindo que o novo profissional tenha o histórico completo.
Qual a diferença entre relatório médico e laudo médico?
O relatório médico muitas vezes é confundido com outros documentos, como o laudo médico. Portanto, é essencial entender a diferença entre eles, esclarecendo a função de cada um.
Solicitado pelo próprio paciente, o relatório médico envolve informações sobre:
- tratamento;
- acompanhamento;
- evolução.
Além disso, não precisa conter a Classificação Internacional de Doenças (CID). Portanto, é usado para diversas finalidades.
Já o laudo médico é a descrição detalhada do quadro clínico do indivíduo. Dessa forma, é solicitado por outra pessoa ou órgão que não seja o paciente.
Assim, algumas requisições, como judiciais, podem exigir a presença do CID. Por isso, o documento deve conter:
- sinais e sintomas;
- tratamento realizado;
- resultados de exames diagnósticos;
- evolução.
Além disso, existem outros recursos informativos usados nas unidades hospitalares. Confira alguns a seguir.
Parecer médico
Em primeiro lugar: o parecer médico, também confundido com o relatório, é um documento que conta com o pronunciamento da opinião técnica por escrito. Então, deve ser emitido por um especialista, visto que exige conhecimentos técnicos. O parecer médico é comum na rotina hospitalar, quando o paciente está sob os cuidados de mais de uma especialidade.
Declaração médica
Em segundo lugar: a declaração médica é uma nota breve, preenchida pelo médico ou por um funcionário administrativo, que justifica horas não trabalhadas devido à necessidade de atendimento ou exame.
Ela é solicitada pelo paciente e não é necessariamente aceita para abonar o dia de trabalho. Apenas serve como um documento informativo de que o paciente esteve presente naquela consulta ou atendimento. Portanto, não tem obrigatoriedade do CID.
Atestado médico
Em terceiro lugar: o atestado médico é um recurso que afirma por escrito um fato hospitalar e suas consequências. Sua finalidade é de abono de faltas no trabalho ou escola, além de servir como atestado de aptidão física ou sanidade mental.
Apesar de muitas empresas exigirem a obrigatoriedade do CID, o atestado médico não tem, em sua prática, a obrigação de conter a classificação.
Quais os tipos de relatório médico?
O recurso conta com dois diferentes tipos: relatório médico legal e relatório médico para o INSS.
No quesito legal, o documento deve descrever detalhadamente a perícia, respondendo às solicitações de autoridades judiciais diante de um possível inquérito policial.
Já o relatório médico para o INSS, o profissional responsável pelo atendimento solicita ao paciente um descritivo de sua assistência e tratamento, visando adquirir os benefícios do INSS.
Qual a importância do documento?
O relatório médico é uma certidão que o paciente pode solicitar sempre que necessário. No entanto, está previsto no Código de Ética Médica, a sua obrigatoriedade, isento de custos e juízo de valor.
O documento permite que o paciente obtenha vantagens essenciais, como auxílio-doença e aposentadoria por invalidez.
Além disso, as entidades oficiais são beneficiadas com a emissão do relatório médico, visto que o documento serve como evidência para que o perito chegue a uma conclusão adequada.
Quais as orientações do CFM em relação ao relatório médico?
O CFM oferece orientações para que o profissional realize o preenchimento correto dos dados, descrevendo informações essenciais sobre o quadro do paciente. Ainda que o documento varie conforme a solicitação, não deve faltar:
- descrição do caso clínico;
- resultado de exames;
- prognóstico;
- condutas terapêuticas;
- possíveis sequelas;
- limitações físicas.
Quando é necessário, o médico tem liberdade para deixar sugestões no recurso, mesmo que não seja obrigatório. Afinal, o relatório serve para que o perito julgue o caso, não sendo responsabilidade do profissional da medicina realizar sugestões.
Como fazer um relatório médico?
Durante a elaboração do relatório médico, o profissional deve ter atenção e cuidado, visto que o documento permite que o paciente garanta seus direitos, comprovando suas condições de saúde e assegurando assistência adequada ao longo de sua jornada de tratamento.
A seguir, veja como fazer um relatório médico de forma adequada.
Inicie pelos dados básicos
O médico deve inicialmente se atentar ao preenchimento claro, detalhado e legível das informações necessárias, como:
- nome completo do médico;
- registro no CRM;
- carimbo;
- assinatura física ou digital;
- nome completo do paciente;
- endereço do paciente;
- data de nascimento do paciente.
Realize a descrição do caso
Os dados podem variar conforme a finalidade do relatório, incluindo a possibilidade de dias de afastamento até limitações e tempos de repouso.
Dessa forma, o médico deve estar atento às resoluções do CFM que trazem orientação sobre as informações que devem estar presentes no documento.
Quando realizado para perícias, os dados do relatório médico devem incluir:
- condutas terapêuticas;
- resultados de exames;
- complicações;
- prognósticos.
Faça orientações apenas se necessário
Em suma, visto que o relatório não apresenta finalidade diagnóstica, é fundamental que o profissional evite sugestões para afastamento ou aposentadoria. O médico pode complementar o documento com recomendações se julgar necessário. Contudo, a decisão final cabe ao profissional responsável pela perícia.
Dê atenção especial às doenças severas
Resumindo: é fundamental que o profissional dê atenção ao desenvolver o documento para o paciente com doenças que geram consequências severas para sua vida, acometendo outros sistemas de seu organismo. Portanto, é preciso ter cautela em casos como esses.
Em conclusão: o relatório médico é um documento relevante para diversas finalidades. Como mencionado, a emissão é livre de custos e sua obrigatoriedade varia. No entanto, sua importância é indiscutível.
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