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Como evitar as glosas hospitalares?

Você sabe o que são glosas hospitalares? Além de conhecer esse problema, é importante identificar maneiras eficientes de impedir a ocorrência na sua instituição de saúde.

Portanto, para entender melhor este assunto e saber como lidar com as glosas hospitalares, reunimos neste artigo algumas formas de evitar que elas aconteçam. Confira!

Glosas hospitalares, o que são?

Glosa significa um ajuste de cobrança apresentada pelo serviço prestado. Esse ajuste pode ser positivo ou negativo, sendo cobrado em valores maiores ou menores do que o devido. Em outras palavras, a glosa hospitalar é o não pagamento das operadoras de saúde por serviços prestados pelos hospitais ou clínicas.

Entre esses serviços podem estar, atendimentos, internações, exames médicos, exames laboratoriais, exames de imagem, medicamentos e demais serviços utilizados pelos beneficiários, ou seja, os pacientes.

Quais tipos de glosas hospitalares?

As glosas hospitalares podem ser divididas em 3 grupos: administrativas, técnicas e lineares. 

A glosa administrativa ocorre devido a falhas operacionais que são geralmente causadas pela falta de comunicação adequada entre prestadores de serviço e convênio. Entre os diferentes tipos, esse é o de mais fácil negociação, uma vez que as partes costumam entrar em um consenso.

As glosas técnicas estão relacionadas com o evento médico, e precisam de um auditor técnico para realizar sua revisão. Elas também pode envolver aspectos subjetivos, o que torna a negociação um desafio.

Por fim, a glosa linear está relacionada ao convênio, no entanto, interfere na gestão da instituição hospitalar. Entenda um pouco mais sobre cada um dos tipos de glosas hospitalares.

Glosas hospitalares administrativas

Em primeiro lugar: as glosas hospitalares administrativas são as mais comuns, acontecendo com maior frequência. Elas são definidas como processos administrativos incorretos, como o registro inadequado ou incompleto de guias de autorização para procedimentos, por exemplo.

As guias de autorizações são formulários impressos ou digitalizados contendo dados sobre o usuário do plano de saúde, o convênio contratado por ele, e a descrição do procedimento realizado. Além disso, as glosas administrativas podem ocorrer devido:

  • Procedimentos, materiais e medicamentos descritos de forma errada;
  • Ausência de guias de autorizações para procedimentos médicos;
  • Valores de tabelas referentes a taxas, materiais e medicamentos diferentes do estipulado no contrato.

Glosas Técnicas

Em segundo lugar: a glosa técnica é aquela realizada por um enfermeiro auditor nos processos de enfermagem cobrados sem argumentação técnica científica. Entre eles, estão:

  • Descuido na quantidade de medicamentos e procedimentos;
  • Não checagem de medicamentos com devido nome e registro profissional pelo enfermeiro responsável;
  • Ausência de checagem de medicamentos com o horário de realização;
  • Anotações realizadas a lápis;
  • Falta de prescrição médica para procedimentos de enfermagem;
  • Procedimentos de enfermagem realizados sem a descrição no prontuário do paciente;
  • Descrição incompleta da assistência de enfermagem prestada no prontuário do paciente.

Glosa Linear

Em terceiro lugar: Já a glosa linear, que ocorre em mais de 62% dos convênios médicos, tem características extras do prestador de serviço. Para evitar que elas aconteçam, é importante realizar uma auditoria, de modo a apurar propriedades de:

  • Triagem;
  • Gastos e processos de pagamento;
  • Análise de estatísticas;
  • Indicadores operacionais;
  • Conferência de faturamento de contas médicas.

O impacto da glosa na instituição

A falta de verificação das glosas em documentos pode afetar de forma negativa a saúde financeira dos hospitais e clínicas, deixando-as suscetíveis a arcar com custos que deveriam ser reembolsados, mas não serão.

Deste modo, é comum que novas tecnologias sejam altamente susceptíveis às glosas por parte dos planos de saúde, dificultando assim a inovação por parte dos hospitais. 

Por exemplo, no Brasil era comum o uso de drenos analógicos para cirurgias torácicas e cardíacas. O custo destes drenos é muito baixo, e como o seu uso era comum, os operadores de saúde tinham como parâmetro este baixo custo para reembolso de drenos. 

Porém, já é provado por diversos estudos que o uso de drenos digitais, como o Thopaz da Medela, torna os procedimentos e a recuperação muito mais seguros e ágeis. 

Acima de tudo, na hora do reembolso, o plano de saúde pode questionar o custo maior pelo uso de uma tecnologia mais avançada, sem considerar que o custo geral da estadia do paciente será muito menor graças ao uso de uma tecnologia mais avançada, porém mais cara. 

Como reduzir glosas hospitalares?

Vimos que as glosas hospitalares podem causar prejuízos nas instituições, principalmente pela falta de informações sobre o atendimento do paciente. Por isso, é importante realizar algumas ações, na prática, que contribuam para evitar as glosas. Conheça as principais, a seguir.

Capacitação da equipe profissional

Além disso, o uso de sistemas para monitoramento, é essencial que a instituição realize  treinamento da equipe, minimizando a ocorrência de glosas por meio de um time capacitado para estar atento aos pontos de alerta. Dessa forma, realizar capacitações e treinamentos com frequência é a melhor forma de garantir excelência no setor de auditoria de contas médicas, diminuindo as glosas hospitalares.

Eficiência na gestão de autorizações

Sobretudo, cada instituição é responsável por adotar mecanismos em contratos coletivos ou individuais que sirvam como base para a implantação de um sistema que seja capaz de alertar a equipe sobre casos de possível inconformidade entre os procedimentos solicitados e os critérios de controle.

Portanto, essa é uma aplicação com grande capacidade de armazenamento, organizando um histórico com as validações prévias de procedimentos liberadas por cada operadora. Desse modo, forma-se um conjunto de dados que contribuem para tomadas de decisões no futuro.

O sistema deve ser integrado e conectado às operadoras, de modo a possibilitar a autorização de exames de forma eletrônica. Assim, é possível ter mais atenção à prescrição de procedimentos críticos, reduzindo glosas hospitalares.

Controle de qualidade nos laudos

Devido ao seu alto desempenho, a tecnologia proporciona melhor rotina aos profissionais de saúde. De modo que, além de contribuir melhorando a troca de informações, ela ajuda na emissão de laudos médicos, ação muito importante para evitar glosas hospitalares.

Afinal, as glosas não estão relacionadas ao tratamento médico, e sim a forma como as cobranças dos procedimentos são realizadas. Por esse motivo, controlar a qualidade nos laudos é fundamental.

As falhas operacionais podem impedir o pagamento por parte dos convênios durante a análise de contas do prestador, dessa forma, é preciso trabalhar com um sistema de gestão de laudos médicos, evitando que isso ocorra.

O gerenciamento de laudos é uma ferramenta que promove mudanças na rotina do profissional, contribuindo para que se alcance uma maior eficiência e qualidade na instituição de saúde.

Acompanhamento das atualizações da ANS

A Lei n. 13.003/14 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é a legislação vigente sobre os planos e seguros de assistência médica. Entre as exigências feitas para a regulamentação, está a obrigatoriedade dos contratos escritos por operadoras e prestadores de serviços, garantindo maior transparência e equilíbrio na relação.

Ainda, o contrato deve conter todos os casos de glosas hospitalares, prazos para contestação e tempo de resposta. A legislação não prevê que o prestador de serviço seja impedido de acessar as justificativas das glosas, contestando o ocorrido. Por esse motivo, os prazos para a contestação e resposta da operadora devem ser iguais, estando previstos no contrato.

Implementação do prontuário eletrônico

A implantação do prontuário eletrônico no lugar do manual é uma excelente maneira de evitar glosas hospitalares. Essa ferramenta ajuda a diminuir falhas operacionais, como erros de escrita e digitação, em procedimentos médicos e medicamentos utilizados de forma considerável.

Além disso, o sistema aumenta o desempenho da instituição de saúde, padronizando e otimizando os processos. Essa é uma forma de contribuir diretamente para a realização de diagnósticos mais corretos, prestando atendimento humanizado e aumentando o número de pacientes de forma significativa.

Implantação de um sistema integrado

Por fim, utilizar um sistema integrado é uma das formas mais eficazes de diminuir as glosas hospitalares, promovendo melhoras na instituição. Essas ferramentas são capazes de impedir erros como: falta de informações e dados dos pacientes, inserção do número errado da carteirinha do convênio, e quantidade de medicamentos e materiais utilizados incompatível.

O sistema integrado também permite a conferência e envio de relatórios automáticos para convênios de saúde, descrevendo o valor dos procedimentos, exames e materiais de forma correta, impedindo glosas técnicas. Por esse motivo, utilizar um software adequado para a instituição de saúde é uma maneira de garantir que glosas hospitalares não ocorram.

Viu como evitar glosas hospitalares é possível? Basta colocar algumas ações em prática para que a instituição diminua esses erros. Seguindo as dicas acima, você pode evitar problemas e garantir qualidade nos processos.

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